Formulaire de déclaration — téléchargement gratuit

Ce formulaire couvre deux cas : la déclaration d'un conflit d'intérêts identifié, et la déclaration de non-conflit (utile pour les fonctions exposées soumises à déclaration périodique). Il tient sur une page A4 standard, est conforme aux recommandations de l'AFA 2022, et intègre la pseudonymisation du déclarant.

Comment l'utiliser : Remplissez le formulaire ci-dessous directement dans votre navigateur (les champs sont éditables), ou imprimez-le vierge pour un usage papier. Cliquez sur "Télécharger / Imprimer" pour l'enregistrer en PDF.

Ce formulaire est mis à disposition à titre indicatif. Il ne constitue pas un conseil juridique et ne remplace pas un dispositif complet de gestion des conflits d'intérêts. Source : AFA — Guide pratique 2022.

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Plateforme de gestion des conflits d'intérêts
Déclaration de conflit d'intérêts
Conforme aux recommandations AFA 2022 · Format pseudonymisé
Section 1 — Le déclarant (pseudonymisé)
Décisionnaire Non décisionnaire
Initiale Annuelle Événementielle Par signalement Non-conflit (déclaration négative)
Section 2 — La situation déclarée
COI-CAP (capitalistique) COI-FAM (familial) COI-MAND (mandats croisés) COI-ADV (avantages) COI-CLI (créance/dette) COI-POL (politique/associatif) COI-PRO (activité parallèle) COI-DATA (données/IA)
Oui Non
Achats RH / recrutement M&A Affaires publiques Autre
Section 3 — Qualification (Compliance Officer ou référent éthique)
Non retenu — aucun conflit qualifié Apparent — lien existant sans preuve d'acte Potentiel — susceptible d'influer sur une décision Réel — conflit avéré, traitement obligatoire Critique — action immédiate requise
VERT — surveillance passive JAUNE — déclaration + enregistrement ORANGE — déport partiel / double validation ROUGE — retrait du dossier NOIR — mesures immédiates / médiation
Section 4 — Mesures décidées
Enregistrement registre Déport de délibération Double validation (4-eyes) Réattribution du dossier Supervision renforcée Test convention réglementée Alerte Compliance Officer Instance de médiation
Manager N+1 RH Juridique DG Conseil
Section 5 — Engagement et signatures
Je certifie sur l'honneur que les informations ci-dessus sont exactes et complètes à ma connaissance à la date de signature. Je m'engage à informer le référent désigné de toute évolution significative de la situation déclarée.
Date :
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Formulaire pseudonymisé — aucune donnée nominative en clair. Conservation recommandée : durée du conflit + 5 ans minimum. Référence normative : AFA Guide pratique 2022 · art. 1833 C. civ. · Loi Sapin II art. 17.
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Guide complet du registre Livre blanc 13 sphères